La vitamina B12 (cobalamina) è un micronutriente idrosolubile contenente cobalto, presente esclusivamente in alimenti di origine animale (carne, pesce, uova, latticini). L'assorbimento richiede il fattore intrinseco, una glicoproteina prodotta dalle cellule parietali gastriche che lega la B12 nell'ileo terminale dove viene assorbita per endocitosi mediata dal recettore cubilina. Le forme attive, metilcobalamina e adenosilcobalamina, sono cofattori di due enzimi: la metionina sintasi (che ri-metila l'omocisteina a metionina, collegando il metabolismo della B12 a quello dei folati e alla sintesi del DNA) e la metilmalonil-CoA mutasi (che converte il metilmalonil-CoA in succinil-CoA nel metabolismo degli acidi grassi a catena dispari). Il dosaggio si esegue su siero con immunoassay (chemiluminescenza, ECLIA). Valori normali sono indicativamente 200-900 pg/mL; valori inferiori a 200 pg/mL indicano carenza. La causa più frequente di carenza è la gastrite atrofica autoimmune con distruzione delle cellule parietali e assenza di fattore intrinseco (anemia perniciosa); altre cause includono la dieta vegana stretta, il malassorbimento da patologie ileali (morbo di Crohn, resezione ileale), la proliferazione batterica intestinale, la metformina e l'uso prolungato di IPP. La carenza si manifesta con anemia megaloblastica (MCV elevato, megaloblasti nel midollo) e con degenerazione combinata subacuta del midollo spinale (parestesie, atassia, deficit cognitivo), che può essere irreversibile se non trattata.