Non selettiva:

• Albumina + IgG + altre proteine ad alto PM

• Barriera dimensionale e di carica entrambe compromesse

• Tipica di glomerulonefriti, FSGS, nefropatia diabetica avanzata

• Risposta agli steroidi variabile o assente

2. Proteinuria Tubulare

Danno tubulare → ridotto riassorbimento di proteine a basso peso molecolare

Caratteristiche:

• Proteine a basso PM predominanti (β₂-microglobulina, α₁-microglobulina, RBP, lisozima)

• Albumina normale o lievemente aumentata

• Proteinuria raramente > 2 g/24h

Cause principali:

Causa Meccanismo

Sindrome di Fanconi Disfunzione tubulare prossimale generalizzata

Nefrotossicità da farmaci (aminoglicosidi, cisplatino, tenofovir) Danno diretto tubulo prossimale

Metalli pesanti (cadmio, piombo, mercurio) Tossicità tubulare diretta

Nefropatia da reflusso Danno tubulo-interstiziale cronico

Rigetto trapianto renale Danno tubulare immunomediato

3. Proteinuria da Overflow

Produzione plasmatica massiva di proteine a basso PM che supera la capacità di riassorbimento tubulare

Proteina Patologia

Catene leggere libere (Bence Jones) Mieloma multiplo, amiloidosi AL

Mioglobina Rabdomiolisi

Emoglobina Emolisi intravascolare

Lisozima Leucemia monocitica acuta

4. Proteinuria da Secrezione

Aumentata produzione locale di proteine dall'urotelio o dal tubulo:

Proteina Condizione

Proteina di Tamm-Horsfall aumentata Infezioni urinarie, ostruzione

IgA secretoria Infiammazione urotelio

5. Proteinuria Funzionale (benigna)

Proteinuria transitoria senza danno strutturale renale:

Tipo Caratteristica

Ortostatica Compare in posizione eretta, scompare in clinostatismo — tipica dei giovani

Da esercizio fisico Transitoria, regredisce con il riposo

Febbrile Da vasocostrizione renale nella febbre acuta

Da stress Transitoria, aspecifica

Range proteinuria Significato clinico

< 150 mg/24h Fisiologico

150 – 500 mg/24h Proteinuria lieve — tubulopatie, proteinuria funzionale

500 mg – 3.5 g/24h Proteinuria moderata — glomerulopatie non nefrosiche

> 3.5 g/24h Sindrome nefrosica — glomerulopatie severe

> 10 g/24h Proteinuria massiva — amiloidosi, FSGS collapsing

La proteinuria massiva (> 3.5 g/24h) determina una cascata fisiopatologica caratteristica:

Proteinuria massiva

↓

Ipoalbuminemia (albumina < 3 g/dL)

↓

↓ Pressione oncotica plasmatica

↓

Edemi declivi + versamenti cavitari

↓

Attivazione RAAS → ritenzione idrosalina

↓

Aggravamento edemi

Tetrade classica della sindrome nefrosica:

• Proteinuria > 3.5 g/24h

• Ipoalbuminemia

• Edemi

• Iperlipidemia + lipiduria (compenso epatico da ipoalbuminemia)

Proteina PM Tipo Significato clinico

Albumina 69 kDa Glomerulare Danno glomerulare, rischio CV

IgG 150 kDa Glomerulare Proteinuria non selettiva, danno severo

Transferrina 79 kDa Glomerulare Marker precoce danno glomerulare

α₂-macroglobulina 720 kDa Glomerulare Danno glomerulare severissimo

α₁-microglobulina 27 kDa Tubulare Danno tubulare prossimale

β₂-microglobulina 11.8 kDa Tubulare Danno tubulare, instabile in urine acide

RBP (Retinol Binding Protein) 21 kDa Tubulare Danno tubulare precoce

NGAL (Lipocalina) 25 kDa Tubulare Marcatore precocissimo IRA

KIM-1 90 kDa Tubulare Danno tubulare ischemico/tossico

Proteina di Tamm-Horsfall >1000 kDa Secretoria Matrice dei cilindri urinari

La proteinuria — anche in range microalbuminurico — è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente:

Proteinuria ↑

↓

Disfunzione endoteliale sistemica

↓

Aterosclerosi accelerata

↓

↑ Rischio infarto, ictus, morte cardiovascolare

Ogni raddoppio della proteinuria aumenta il rischio cardiovascolare di circa il 40%, indipendentemente dalla funzione renale e dagli altri fattori di rischio.

Esame Informazione

Proteinuria totale 24h Quantificazione globale

Albuminuria Componente glomerulare

Elettroforesi proteica urinaria Pattern qualitativo glomerulare/tubulare/overflow

Immunofissazione urinaria Tipizzazione componente monoclonale

Indice di selettività (IgG/albumina) Selettività della proteinuria glomerulare

α₁-microglobulina Componente tubulare

Rapporto proteine/creatinina (spot) Stima rapida della proteinuria 24h

NGAL, KIM-1 Danno tubulare acuto precoce

Biopsia renale Gold standard diagnostico

Le proteine urinarie sono una finestra diagnostica sul nefrone: la loro quantità, composizione e pattern elettroforetico rivelano il sito, il meccanismo e la gravità del danno renale. La distinzione tra proteinuria glomerulare, tubulare e da overflow orienta la diagnosi differenziale con precisione, mentre la quantificazione della proteinuria guida la prognosi e il monitoraggio terapeutico. Oltre il confine renale, la proteinuria è un segnale di disfunzione endoteliale sistemica con implicazioni cardiovascolari che ne amplificano enormemente il significato clinico.