Ruolo evolutivo

L'accumulo di mutazioni nel gene dell'uricasi nel corso dell'evoluzione dei primati ha determinato iperuricemia fisiologica, probabilmente favorita selettivamente per:

• Maggiore capacità antiossidante in animali longevi

• Effetto simil-caffeina (stimolazione cognitiva)

• Mantenimento della pressione arteriosa in postura eretta

La gestione renale dell'urato è complessa e coinvolge filtrazione, riassorbimento e secrezione:

Urato filtrato dal glomerulo (100%)

↓

Riassorbimento tubulo prossimale S1 (~98%) — URAT1, OAT4

↓

Secrezione tubulo prossimale S2 (~50%) — OAT1, OAT3, MRP4

↓

Riassorbimento tubulo prossimale S3 (~40%) — GLUT9

↓

Escrezione urinaria netta (~8–12% del filtrato)

I trasportatori tubulari dell'urato (URAT1, GLUT9, OAT) sono bersagli di farmaci uricosurici (probenecid, lesinurad) e sono coinvolti nelle varianti genetiche che predispongono all'iperuricemia.

Iperuricosuria (> 800 mg/24h)

Nefrolitiasi da acido urico

È la principale complicanza dell'iperuricosuria. I calcoli di acido urico:

Caratteristica Dettaglio

Frequenza ~10% di tutti i calcoli renali

Radiotrasparenza Non visibili alla radiografia standard — rilevati con ecografia o TC

pH urinario critico < 5.5 — precipitazione massima

Solubilità Aumenta marcatamente con pH alcalino

Trattamento Alcalinizzazione urine (citrato K⁺, bicarbonato) → dissoluzione possibile

Gotta

L'iperuricemia (spesso associata a iperuricosuria) determina deposizione di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni e nei tessuti molli:

Fase Caratteristica

Artrite gottosa acuta Attacco monoarticolare acuto (alluce — podagra), intensamente doloroso

Gotta intercritica Intervalli asintomatici tra gli attacchi

Gotta tofacea cronica Depositi di urato (tofi) in articolazioni, tendini, padiglioni auricolari

Nefropatia gottosa Depositi interstiziali di urato → insufficienza renale cronica

Sindrome da lisi tumorale

Massivo rilascio di acidi nucleici da cellule tumorali in rapida necrosi (post-chemioterapia):

• Iperuricemia e iperuricosuria acuta

• Precipitazione intratubulare di acido urico → insufficienza renale acuta

• Emergenza oncologica — prevenzione con allopurinolo o rasburicase

Altre cause di iperuricosuria

Causa Meccanismo

Sindrome di Lesch-Nyhan Deficit HPRT → iperproduzione di purine de novo

Glicogenosi tipo I (Von Gierke) Aumentata produzione di acido urico + ridotta escrezione

Dieta iperproteica/iperpurinica Aumentato apporto di precursori purinici

Farmaci uricosurici (probenecid, losartan, SGLT2-inibitori) Riduzione riassorbimento tubulare

Emolisi cronica Aumentato turnover nucleotidico

Psoriasi estesa Aumentato turnover cellulare

Ipouricosuria (< 250 mg/24h)

Causa Meccanismo

Insufficienza renale cronica Ridotta filtrazione glomerulare

Iperuricemia da ridotta escrezione Aumentato riassorbimento tubulare (URAT1 iperattivo)

Farmaci (diuretici tiazidici, ciclosporina, pirazinamide) Aumentato riassorbimento tubulare

Ipotiroidismo Ridotta clearance renale dell'urato

Dieta ipopurinica Ridotto apporto di precursori

Il dosaggio dell'urato urinario è fondamentale per classificare l'iperuricemia:

Iperuricemia

↓

Urato urinario 24h

↓

> 800 mg/24h < 800 mg/24h

(iperproduzione) (ridotta escrezione)

↓ ↓

- Lesch-Nyhan • Iperuricemia idiopatica

- Lisi tumorale • Diuretici

- Emolisi • IRC

- Psoriasi • Ciclosporina

- Dieta iperpurinica • Idiopatica familiare

Questa distinzione orienta la scelta terapeutica:

• Iperproduzione → allopurinolo, febuxostat (inibitori xantina ossidasi)

• Ridotta escrezione → uricosurici (probenecid, lesinurad, losartan)

Fattore Effetto

Dieta ricca di purine (carni rosse, frattaglie, frutti di mare, birra) ↑ Aumenta

Fruttosio in eccesso ↑ Aumenta (stimola sintesi de novo di purine)

Alcol etilico ↑ Aumenta produzione + ↓ riduce escrezione

Vitamina C ↑ Effetto uricosurico lieve

pH urinario acido Favorisce precipitazione (non modifica escrezione)

Idratazione adeguata Riduce rischio di precipitazione

Esame Informazione

Urato urinario 24h Quantificazione escrezione — iperproduzione vs ridotta escrezione

Uricemia Pool plasmatico totale

pH urinario Rischio di precipitazione

Creatinina urinaria Clearance dell'urato

Clearance dell'urato Funzione tubulare specifica

Analisi del calcolo Composizione — conferma calcolo urico

Ecografia renale Calcoli radiotrasparenti, nefrocalcinosi

L'urato urinario è il prodotto terminale del metabolismo purinico, privo di uricasi nell'uomo per una scelta evolutiva che ha conferito vantaggi antiossidanti al prezzo di una maggiore vulnerabilità all'iperuricemia. La sua misurazione urinaria è indispensabile per distinguere le forme di iperuricemia da iperproduzione da quelle da ridotta escrezione, per valutare il rischio di nefrolitiasi da acido urico e per guidare la scelta terapeutica nella gotta — una malattia antica quanto la medicina stessa, ma ancora oggi di grande rilevanza clinica.