L'ambulatorio per l'insufficienza renale cronica al 4° stadio è un servizio nefrologico dedicato alla gestione dei pazienti con grave riduzione della funzione renale (eGFR 15-29 ml/min/1,73m², stadio G4 KDIGO) che si avvicinano alla necessità di terapia sostitutiva renale. Il nefrologo esegue controlli ravvicinati (ogni 1-3 mesi) che comprendono la misurazione della creatinina, eGFR, azotemia, elettroliti (potassio, sodio, calcio, fosforo), equilibrio acido-base (bicarbonati), emocromo (anemia con dosaggio di eritropoietina, ferritina), metabolismo calcio-fosforo (PTH, vitamina D), proteinuria e pressione arteriosa. Le complicanze vengono trattate: anemia con eritropoietina e ferro, iperparatiroidismo secondario con chelanti del fosforo e vitamina D attiva, acidosi metabolica con bicarbonato orale, iperkaliemia con dieta e resine chelanti. La fase pre-dialitica prevede l'informazione del paziente sulle opzioni di terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto pre-emptive) e la creazione dell'accesso vascolare (fistola arterovenosa) o peritoneale con anticipo adeguato.