• Eliminazione: renale (~62%), parzialmente come metaboliti glucuronidati; aggiustamento della dose in insufficienza renale

• Emivita: molto lunga, circa 60–70 ore, che teoricamente consentirebbe anche la monosomministrazione giornaliera, sebbene in pratica si utilizzi spesso in una o due dosi al giorno

• Dose iniziale: 50 mg/die (in una o due somministrazioni)

• Titolazione: incrementi di 50 mg ogni 2 settimane (titolazione lenta raccomandata)

• Dose di mantenimento: 300–500 mg/die

• Dose massima: 500 mg/die (fino a 600 mg/die in alcuni pazienti)

• La titolazione lenta riduce significativamente gli effetti indesiderati, in particolare quelli cognitivi e metabolici

Effetti indesiderati

Cognitivi:

• Rallentamento cognitivo, difficoltà di concentrazione e memoria (simili al topiramato ma generalmente meno marcati)

• Anomia (difficoltà nel trovare le parole)

• Sonnolenza, affaticamento

Neurologici:

• Atassia, vertigini, diplopia

• Cefalea

• Agitazione, irritabilità (meno frequenti rispetto al levetiracetam)

Metabolici (legati all'inibizione dell'anidrasi carbonica):

• Nefrolitiasi (calcoli renali) — rischio simile al topiramato; raccomandare adeguata idratazione

• Acidosi metabolica — monitoraggio del bicarbonato sierico raccomandato

• Calo ponderale — frequente, dose-dipendente (può essere vantaggioso o problematico)

• Ipoidrosi e ipertermia — ridotta sudorazione, soprattutto nei bambini (rischio di colpo di calore)

Ematologici (legati alla struttura sulfonamidica):

• Reazioni di ipersensibilità (rash cutaneo, raramente gravi come sindrome di Stevens-Johnson)

• Raramente: aplasia midollare, agranulocitosi — controindicato in caso di allergia ai sulfamidici

Altri:

• Anoressia e nausea

• Raramente: psicosi, depressione

Vantaggi

• Ampio spettro di efficacia (focali e generalizzate)

• Emivita lunga con possibilità di monosomministrazione

• Efficace nell'epilessia mioclonica progressiva (indicazione rara ma importante)

• Profilo cognitivo generalmente migliore del topiramato a dosi equivalenti

• Potenzialmente utile in pazienti con sovrappeso (calo ponderale come effetto collaterale favorevole)

• Modulazione dopaminergica e serotoninergica (possibili applicazioni future)

Interazioni

• Induttori del CYP3A4 (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, rifampicina): riducono significativamente i livelli plasmatici di zonisamide — può essere necessario aumentare la dose

• Inibitori del CYP3A4 (ketoconazolo, alcuni antiretrovirali): aumentano i livelli plasmatici

• Topiramato e acetazolamide: associazione con aumentato rischio di nefrolitiasi e acidosi metabolica — evitare se possibile

• Acido valproico: possibile aumento dei livelli di zonisamide

• Alcol e depressori del SNC: potenziamento della sedazione

Controindicazioni

• Allergia ai sulfamidici (struttura sulfonamidica — rischio di cross-reattività)

• Ipersensibilità al principio attivo

• Gravidanza: dati limitati ma preoccupanti (possibile teratogenicità — usare con estrema cautela e solo se strettamente necessario)

• Cautela in pazienti con insufficienza renale (aggiustamento della dose, monitoraggio della funzione renale)

• Cautela in pazienti con insufficienza epatica (metabolismo ridotto)

• Monitoraggio del bicarbonato sierico (acidosi metabolica)

• Adeguata idratazione per ridurre il rischio di calcolosi renale

• Attenzione alla temperatura corporea nei bambini (ipoidrosi)

• Non sospendere bruscamente